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本文作家：丁菲，李真保，张子焕，赵心同，刘佳强，秦飞云，胡立英，周刚，皖南医学院第一附庸病院（弋矶山病院）神经外科；本文原标题：脑膜中动脉介入栓塞调养慢性硬膜下血肿遵守不雅察；本文 起首：[J].介入辐射学杂志,2024,33(01):12-16.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载仍是取得医脉通授权

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经系统最常见疾病之一，发病率和病死率很高，尤其是在老年东谈主群且多与外伤相关。跟着社会东谈主口老年化及抗凝、抗血小板药物独揽增多，每年每10万东谈主中有17～20例CSDH，2倍于动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生率。

当今主要调养神色有药物保守调养、传统钻孔引流术及开颅血肿取销术等，但复发率高（2%～37%）。患者年级较大（每10万例＞65岁患者中有5874例）且频繁罹患严重基础疾病，需要抗血小板或抗凝等药物调养，不时难以作念脱手术决定。有计议贯通，额-颞-顶叶区硬脑膜血供主要来自颈外动脉分支脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA），其可能在CSDH发病及施展中起着不行或缺的作用。

组织学计议标明，MMA中部分毛细血管通过硬脑膜与CSDH假性包膜相谋划。因此，MMA栓塞可能成为调养CSDH新术式。本计议领受单纯MMA介入栓塞术调养14例CSDH患者，取得邃密遵守，现报谈如下。

1.材料与枢纽

1.1患者而已

采集2021年7月至2022年7月皖南医学院弋矶山病院领受单纯MMA介入栓塞术调养的14例CSDH（17枚）患者临床而已。

患者纳入标准：①非急性硬膜下血肿伴占位效应；②发病前纠正Rankin量表（mRS）评分＜2分；③年级＞18岁。

摒除标准：①需急诊或小骨瓣开颅手术取销血肿；②存在影响MMA栓塞安全性的手术剖解学变异；③有脑血管造影禁忌，有严重或致命的基础疾病，可能难以完成随访；④预期寿命＜6个月。

14例患者中男10例，女4例；年级为（64.6±10.3）岁（44～75岁）。8例有明确头部外伤史，1例为钻孔引流术后复发并恒久口服阿司匹林抗血小板调养，1例有尿毒症病史，1例系腹黑支架植入术后恒久口服华法林抗凝剂，1例腹黑瓣膜置换术后口服阿司匹林，2例脑梗死病史患者恒久口服阿司匹林。血肿单侧11例，双侧3例。字据头颅CT扫尾ImageJ软件测度的血肿量为（70.5±40.6）mL（33.0～151.8mL）。

1.2调养枢纽

领受局部麻醉1例，局部麻醉无法合营转全身麻醉1例，全身麻醉12例。领受Seldinger工夫穿刺右腹股沟韧带下2cm处股动脉，置入5F鞘，用5F单弯导管或Simon导管圭表行健侧颈总动脉、椎动脉造影，患侧颈内动脉、颈外动脉造影，仔细评估颅表里血管情况，进一步摒除可能的脑血管病及危急吻合，初步了解MMA分散情况；将造影导管动作导指令管留置于患侧颈外动脉内。

中式造影时职责角度，路图下将Marathon或Echelon-10微导管（好意思国Medtronic公司）超选至MMA，手推对比剂进一步了解其剖解结构，并细目哪些分支供应CSDH外膜，进一步摒除特殊发源及危急吻合；微导管超选至前后支远端，造影阐明头端位置后赐与二甲基亚砜（DMSO）0.23mL（Marathon微导管）或0.34mL（Echelon-10微导管）冲管，幽静打针Onyx-18胶（好意思国Medtronic公司）（详确心率改换，必要时提高心率措置），出现反流情况需停顿数秒后再次打针，反复屡次，仍反流彰着则后撤微导管并连接打针，如斯反复直至观念血管栓塞皆备，应详确对岩支等热切分支保护，且不宜迷漫至眼眶标的。

栓塞毕撤出微导管即行颈外动脉造影，评估血管阻滞进度；行DynaCT检查，了解颅内有无新出血情况；撤出造影导管，根除股动脉鞘，穿刺点加压包扎，送回病房不雅察。术后合适给予甘雨醇、补液等调养，同期密切不雅察患者意志景象、临床症状及体征变化。术后2、7d行头颅CT检查。

1.3随访

出院后30、90d行头颅CT或MRI检查，评估血肿采纳情况；mRS评分较基线值缩短≥1分为临床症状改善。

2.扫尾

14例CSDH（17枚）患者MMA介入栓塞术均在1.5～2h获胜完成。MMA前、后支骨干及主要供血分支均皆备阻滞，无手术相关并发症出现。悉数患者入院时代未出现症状及体征恶化而转行外科手术调养。临床和CT随访30～90d，患者症状及体征彰着改善，11例患者90d血肿量减少90%以上，1例90d血肿量减少40%以上，2例30d血肿量减少30%以上。血肿皆备采纳占比为11/14，部分采纳占比为3/14。14例患者一般而已及CSDH变化特征见表1。典型病例手术前后影像见图1。

表1 14例患者一般而已及CSDH变化特征

图1 典型病例MMA介入栓塞术前后影像。病例12，男性，66岁，因头晕伴右肢乏力6d入院，3个月前有外伤史，恒久口服阿司匹林：①入院时头颅CT示左额颞枕顶部CSDH；②颈外动脉造影示左MMA发自颌内动脉，未见彰着危急吻合，MMA前后支远端均有脑膜染色；③Onyx-18胶栓塞完成后可见其在MMA铸型；④再次造影阐明MMA前后支骨干及以远均不显影；⑤术后30d头颅CT示血肿部分采纳；⑥术后90d复查示血肿部分采纳。病例11，男性，44岁，因头痛3d入院，1个月前有外伤史：⑦入院时头颅CT示双侧额颞枕顶部CSDH；⑧⑨颈外动脉造影示双侧MMA发自颌内动脉，未见彰着危急吻合，MMA前后支远端均有脑膜染色；⑩Onyx-18胶栓塞完成后可见其在MMA铸型并呈棉絮样改换；术后60d头颅CT示血肿一起采纳

3.商量

一些学者在计议分析CSDH形成过头施展中发现，CSDH有一层来自硬脑膜的外膜，合计它是血肿反复出血的原因；MMA微弱分支血管穿过硬脑膜，与CSDH外膜中重生血管连结，这些新血管可能会导致间歇性出血和血肿腔扩大，合计MMA在CSDH形成、发展及复发经过中起提神要作用。

Mandai等2000岁首次报谈独揽介入栓塞MMA调养难治性CSDH患者。随后一些临床中心独揽该术式取得了较好预后，即通过栓塞MMA减少其对CSDH外膜血供，从而落拓其进一步施展，最终使其随时候延迟幽静减轻，达到无需手术径直取销的疗效。Ban等对比计议72例接收单纯MMA介入栓塞/外科手术集合MMA栓塞调养患者（栓塞组）与469例接收通例外科手术调养患者（对照组）的疗效，扫尾发现栓塞组调养获胜率彰着优于对照组。

Link等领受MMA栓塞调养49例（60枚）CSDH患者，总灵验率为92.0%，术后随访贯通患者临床症状彰着改善，血肿幽静减小。本计议领受单纯MMA栓塞术调养14例CSDH患者，随访30～90d贯通血肿皆备采纳11例，部分采纳3例（其中病例6、8随访3个月，跟着时候延迟血肿可能会进一步采纳），疗效邃密。MMA介入栓塞有助于缩短CSDH调养相关并发症发生，防治CSDH复发，尤其是对复发的难治性CSDH或高风险（服用抗凝药物或有晚期严重基础疾病）患者。

MMA介入栓塞术围术期和术后可能出现缺血和出血并发症，术中可能会因不测栓塞脑膜动脉、MMA岩支或其他足下吻合支导致神经功能挫伤。本组14例患者术中及术后均未出现上述并发症情况，1例尿毒症患者术后预后邃密，这与其他计议同样。

Srivatsan等通过Meta分析3种不同的双臂计议对比介入栓塞和通例外科手术疗效，发现栓塞组、通例手术组并发症发生率差别为2%、4%。MMA介入栓塞对难治性CDSH或有复发风险的CSDH患者灵验，是幸免血肿扩大的成心调养枢纽。本组有1例患者钻孔引流术后复发且恒久口服阿司匹林，MMA介入栓塞术后随访经过中CDSH幽静减轻，最终消亡。

外科手术调养CSDH总复发率为2%～37%，MMA介入栓塞术后复发率降至0～2.4%。老年、缺血性挫伤、抗凝调养和术后硬膜下空气蚁集是CSDH复发的危急成分，若是有这些危急成分患者存在脑萎缩和出血倾向增多，可行MMA介入栓塞接济外科手术，以缩短并发症发生率和复发率。

MMA介入栓塞术栓塞剂包括Onyx胶、聚乙烯醇（PVA）颗粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、弹簧圈，均可达到阻滞MMA的遵守，当今尚无计议标明哪一种栓塞剂更优。既往计议大多独揽PVA颗粒，但MMA动脉至极褊狭，尤其是老年患者，术中栓塞颗粒回流至潜在的危急分支可能很难落拓，从而栓塞非观念分支。

液体栓塞剂长久不透明，分散迷漫情况更易不雅察，与PVA颗粒不同不会被再采纳，可提供长久性阻滞，但需详确颈内动脉和颈外动脉间是否有吻合支，以驻防栓塞剂流入大脑所致不合适栓塞。因此，无论是液体栓塞剂如故固体栓塞剂，行介入栓塞时均应密切蔼然其走向，驻防异位栓塞，形成严重并发症。

本组14例患者均使用Onyx-18胶，未见不良并发症发生。MMA介入栓塞调养CSDH动作新兴术式，当今仍存在诸如患者采纳、动作单纯调养的遵守、最好栓塞材料、有症状患者外科纷扰和栓塞时机等问题。本计议局限性在于系总结性计议、单中心样本量相对较小、未设对照组；数据由医疗记载和影像学检查采集，其扫尾与多中心立地前瞻性计议比较存在一定偏移。下一步本中心将增多样本量、对照组等连接探索MMA介入栓塞调养CSDH的训戒。

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